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标题: 澳洲护士如何写病历 [打印本页]
作者: 太阳还暖i白首余    时间: 2015-3-30 12:00 AM
标题: 澳洲护士如何写病历
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1 _+ U1 n. ], U4 M1 b# C澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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4 {0 ~- J1 V5 i. [0 x3 k% K本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统9 g0 }8 [* q( [# i$ D% x" {$ M
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4 g+ f: a( F1 w# W# w6 ?% GGCS Glasgow Coma Scale 满分15, h/ U) F* T/ W2 |) \2 g( D' ?2 N  w1 X

" Y( H! v) ~3 Z/ Q3 q  sCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated
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/ c" B5 R' Y' \" M* |: ?. DPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size# c5 s& a6 V3 b
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。; w4 y5 ~, E* B

; H) {# l4 c- J7 m- k: ~$ lCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环& F6 q* E0 x3 {' }; \
' f7 f3 g3 @! ~" S6 @' c
Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。/ z3 y) d9 K& Z. x9 l1 p1 o! F
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CVS 心脑血管系统" M' n2 \) j1 `1 w! g0 j. V2 f7 p" M

: E; @1 X% b+ x* z& f1 Q; F/ n4 aHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
8 X/ a. E9 `  [; V/ g* } % |2 G3 e# b* P) r
BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
/ w: }4 ]# b, r0 X " A+ `- a8 ]" d6 O( S2 O
Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。' p" P' q0 P8 j: ?: ~- T

6 ^4 K) l& P6 c. F: `* fChest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。
, q& `- {; v5 o( s
3 \+ D5 N& K9 H# C% a+ WPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。9 o/ \; U) Q- R2 {* g/ p

# R! e3 m" {1 U$ VSkin colour，warmth，moist/dry2 p3 f6 [# Z6 E) h! P
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。6 N* `# `+ U% B6 o( g9 k

  G# X0 O" }4 a& ORespiratory system 呼吸系统
/ e& u! [, u" y: C. s
; }4 h1 U0 H7 j$ N; T9 T9 f, P3 G9 t7 aRespiratory rate 呼吸率( A3 W" L+ I- H9 h3 ?; P

" X. z0 P& X. z8 K8 B9 x8 rDepth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。# N- s$ a+ G- d1 k$ E
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Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。; U$ Z2 ~+ y$ z: M

$ j8 Q" f& p# B. i1 u4 `' d8 CSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。9 M1 k% C4 q. p& U/ P0 ~$ i

# E2 o% t  a5 \Oxygen saturation。血氧饱和度。( e, Y1 l2 a7 v6 n* g* Z4 g
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。0 A: D4 l& ?) r9 G4 ?

% x( Q4 p2 q4 t$ p, o4 ]Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。. s/ s2 g2 x% E! T" ~8 G; {& u
2 a4 g5 g; E- D. s* R0 B
ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
5 X8 H9 Q( D$ |/ C5 q$ n 2 @1 `/ M' ]8 `6 ~  x8 p
GIT 胃肠系统
7 a7 h) t5 n& i* j* u! y! W0 @- M4 f: W + p- Y$ g* Y4 H- h2 y
Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
! J: D5 R# g; F4 `3 L 5 Z  k% C3 U% K& u* L) d
BSL 血糖$ g8 v* E+ x$ \

1 H" i; ~9 B* ^& {, H1 m% MNausea/Vomiting 恶心呕吐
& Y2 T0 o( l: z' y
" \* L8 j# }2 `" D# iBowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
9 _, T1 c1 V* ]# _, c7 w) Q 5 }1 A8 Z( G2 E
abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
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0 i6 c# M- ]. h4 ~+ A. M+ _( Y. @Location of pain。
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continence。是否大便失禁。- b/ g: {* O2 s" s" b% b
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Renal 肾脏泌尿系统
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fluid intake。喝了多少水。$ d  J9 n( u- G( r" u) a
) i! ]: _4 d5 P8 \2 ^
Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。8 f; {! F4 k, h. i; h
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Urine output/IDC。尿量/尿管。
0 i$ }2 O" N9 T+ B# e9 J . H3 I  c) _% U% [& ~' l/ @& `" a0 G5 a
Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。( e* T9 K# }% X8 W! b
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Continence。是否失禁。
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9 h8 B3 {$ z$ e" L; Q, {Skin condition 皮肤
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General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
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* c" f4 W3 F: S& `" b8 jPressure areas。有无褥疮。$ H) E" Q0 T3 ^
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。7 L$ e+ G0 ^: t/ T* `" [( P

* c: c, g6 W) RRash，discolouration，bruising。+ f5 E- X; Q2 N9 R
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Wound/Skin tear.8 E; f4 M- z( y2 n! R" Q. I: L
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Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
" T0 |! y3 n: i, N6 f' Z " W$ v) ?2 \6 _) n
Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。" o, {- S2 |+ E+ W) X
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况! a7 H' O; Q" q3 s+ }4 U

: q8 ~) H& W( @/ i, G" TAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed./ }' w$ ^' g3 B" T: a
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Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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, r+ Z9 p% f. }0 e" |- G8 S# M1 Z+ iFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。  d9 V4 g: o5 L$ W

+ F$ I- b4 h% R4 [+ |1 t6 xFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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( l2 W$ \' g3 b+ u+ z; gRisk factors clearly documented.
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2 T7 i' }  e( ?9 q( z7 N& p; JSupervision。指数高的人总得看着。
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High/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。6 B8 w4 @5 i5 Z6 @

) s( l% M6 Z5 w9 k3 }Allied Health; J, a1 X0 a& x

+ p; T( H2 \' o- w! e, @Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。; p9 \- G7 G' ]- y  F7 j7 B- N2 @
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referral made。是否联系。0 |9 L. R2 I4 U: `: f, ?2 z& |

" k3 w" y3 \7 T3 A/ U% |8 WDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.: j1 c( ]" E; L8 G; Q! }" e  r

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   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。



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