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标题:
澳洲护士如何写病历
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作者:
太阳还暖i白首余
时间:
2015-3-30 12:00 AM
标题:
澳洲护士如何写病历
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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15
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Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated
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PEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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Communication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。
Neurovascular system 外周循环
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
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CVS 心脑血管系统
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Heart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
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BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
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Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。
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Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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Skin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
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Respiratory system 呼吸系统
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Respiratory rate 呼吸率
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Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
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Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
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Oxygen saturation。血氧饱和度。
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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GIT 胃肠系统
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Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
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BSL 血糖
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Nausea/Vomiting 恶心呕吐
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Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
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Location of pain。
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continence。是否大便失禁。
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Renal 肾脏泌尿系统
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fluid intake。喝了多少水。
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Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。
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Urine output/IDC。尿量/尿管。
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Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
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Continence。是否失禁。
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Skin condition 皮肤
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General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
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Pressure areas。有无褥疮。
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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Rash，discolouration，bruising。
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Wound/Skin tear.
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Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
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Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.
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Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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Risk factors clearly documented.
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Supervision。指数高的人总得看着。
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High/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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Allied Health
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Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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referral made。是否联系。
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Dietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.
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上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
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