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8 K; @, r7 l" I1 ^# @6 Q3 p. l0 r澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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7 ^3 [. O; V8 ?& ~5 v' S" S本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15 p% L. [2 ^3 y9 ]. F/ J
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Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated3 d9 r( f% q+ L/ Q- k% E; r
4 |" K: R- q5 U2 Q# G N7 XPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size- s i* Q8 e: G$ G4 v5 F1 V
( Q( j9 c+ [5 R1 ~6 UPain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。5 K5 \5 g7 r( U, z) d
) O$ e4 C* f- y7 ]) FCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环+ T, _6 l; } D! h
# }: x, c" d( u G0 d( x8 k$ HExtremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。9 J2 T% N4 e1 ?& @! }
( T6 m7 _, e9 _$ rCVS 心脑血管系统
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Heart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
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BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。( C. {+ A! j3 \2 y. N2 A+ a
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。3 S! C6 g: s2 q3 K P6 B- M
, S" J, g) ~- L4 f5 G& BChest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。$ F% @0 H" L! K4 _$ Y2 R: C
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Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。/ ^7 g8 o' I( C5 _/ c9 ~
8 k4 Q9 _, {) \3 h; M# x1 nSkin colour，warmth，moist/dry( N+ r- w2 E0 @6 q5 [ P( C' V
" o4 E4 { A* yAnticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。 ?* r+ Z7 B# v9 X" ^
& e* X- W4 {$ }: yRespiratory system 呼吸系统
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Respiratory rate 呼吸率
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Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
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Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。4 a5 r6 G: m' w. W' m+ B6 K6 a9 W
6 m0 T. C0 C2 [8 D0 PSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。- v7 g5 d# q7 T( @, c
: p$ Q& y2 v' l6 H* h6 C6 E0 K! KOxygen saturation。血氧饱和度。. T" [. X1 i9 t/ ^" x+ U3 Q
4 c% Y/ l+ a4 B( e! }2 XOxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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: @* y B4 d) U7 pAuscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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GIT 胃肠系统6 `- s2 c |4 g$ v$ b/ W
& }( F- D( q! Z: iTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。+ ?6 I" W- f, r- t+ F; c
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BSL 血糖- |( I9 p7 f' a* ~8 S. K
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Nausea/Vomiting 恶心呕吐
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7 B3 |# b, ?) M3 p0 |! V$ ~( VBowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
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Location of pain。
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# c* w6 b! f. \: ocontinence。是否大便失禁。" W) ^5 _9 _1 P3 I
- v9 ~: I- O! c5 F( pRenal 肾脏泌尿系统6 @0 k, g* I' O; |/ j+ |
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fluid intake。喝了多少水。. r3 s) ?( `* m! ]$ n* C
6 o% k: I% p3 E: x. K
Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。
) P2 Q. h B6 n# {: W * O5 Y$ b$ d4 L4 B; ^
Urine output/IDC。尿量/尿管。
6 S; S4 |# W* l, h; F
. T0 [7 c" y WColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。: `/ i, Y( z5 ]9 e9 }: p
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Continence。是否失禁。
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$ J$ L7 G; z2 c: v) x2 p! w' ?Skin condition 皮肤3 b/ _' v7 ]& i, B% z: e
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General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
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9 e' A* k0 e: {& ]# m: s" ]Pressure areas。有无褥疮。6 Q0 b4 N* r* N# x5 v: t+ Z
0 H& U6 C: a, YPressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。% ]5 L! S9 J9 v! C
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Rash，discolouration，bruising。% x# I/ h W& ?0 B0 a: {7 \
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Wound/Skin tear.5 y7 K# t, K3 c0 t `1 k5 S
6 d5 t9 P1 t2 f7 j4 ^Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。( s& F/ R% j/ W' m6 |
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Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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* v; H7 ~- H4 ]1 O5 [ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况/ ], }8 @# y; V" W3 Q- Z
' z8 e8 @! J' FAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。
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) C$ h, Z. ^: U7 s1 ]RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.; h% J ?( f7 K
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Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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" u/ j) o* `$ R* k& U( ~# R9 lFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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6 c/ Y% G2 T/ o: M9 iRisk factors clearly documented. J+ c r7 N. }% H% f/ s% D
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Supervision。指数高的人总得看着。& K/ u& g I3 Z$ {: l+ O/ B: ?$ R+ p: Z- }1 ?
; [1 j& X+ K5 |% O" b2 U/ HHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。6 ?, j8 ^, H$ O" C, ~ S! e+ ?2 b
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Allied Health
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2 L+ V$ L8 a2 b0 mServices needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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5 [! \; J1 H/ Y# D# J% R) S+ Yreferral made。是否联系。& Q, l/ D; {/ R
. @, C+ E u8 Z3 V7 WDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.9 a" V' l; `" Z) l! ]) G
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* u2 K# g& I( [4 U. L3 X0 n% T/ n 上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！
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