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6 o- G3 b6 {( B" L0 {( X: h澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：/ R; d0 P/ F' D% Y5 D& b
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1 z& F6 a) M/ [% l' l4 Z2 x! X$ n本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分156 }! J' V( V( ]6 d) R# Z
: u/ A- O! o4 RCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated1 ~6 t7 q# ?& H& U& w
2 A' P- Y' f" S5 s; cPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size" O0 m+ y$ E$ D5 ^) ~. J
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。 k0 q5 X* J9 ^
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Communication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
, W0 y! `+ e( Z$ w* \+ j3 ^
, o& h1 x6 B; N! k, P" pExtremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。0 X( @9 S4 ]) u: e7 O
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CVS 心脑血管系统
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. a) f1 i% Z; D* W4 zHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。 t$ |7 d* Q) I% l" S. S
8 K$ Q1 r, l5 ` V2 OBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
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- p+ J/ P/ r* R/ F* ^Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。2 ?# G8 k+ r& |* ]# p, a7 D
2 Z2 r _6 x+ y( c' |, WPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。/ C( L/ Y3 ~! i# N
1 `1 m3 H2 R$ i0 H4 a9 ESkin colour，warmth，moist/dry8 u, A3 O( q9 L1 ?& W7 W. N: W
& b5 v) K2 g* W l1 s8 v" IAnticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。9 x' E# x+ B0 n
w' q9 t+ T$ U4 C1 h3 N ORespiratory system 呼吸系统- `" `6 s# y; b) t# `; z: ~ r
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Respiratory rate 呼吸率
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Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。. ]# H/ a% R2 G2 l) T% K
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Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。0 A7 _8 f0 r& Z0 q
1 V) _+ B6 V# B8 u; hSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
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. O* e! Y% O1 m- O4 K4 u. T% POxygen saturation。血氧饱和度。. H Q) A& x: r: V& X8 o. U5 x& n
, ~; W! ^' J- S& w* _5 ]" JOxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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GIT 胃肠系统& u- q S" L1 b$ w
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Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
& T! I" L1 C/ p- Y7 E0 @# K 4 ~4 \; q6 m1 K* Y' i
BSL 血糖
* y: Z" T% F# d4 p) m, {; D
5 K8 U! E) Z# b% `1 eNausea/Vomiting 恶心呕吐$ ]3 H" |+ {7 c/ h8 p. l+ u
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Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。1 b# t+ Y& Q A- N. `# a" H
) J% t3 ^) h2 P2 s& \7 q
abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。- W" C3 B8 I/ M2 B# ?
5 Q$ z& a& h) _! yLocation of pain。
, u3 S" Y. u& _" l
+ |7 s5 _! y3 C; }9 ]8 N. n% dcontinence。是否大便失禁。
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Renal 肾脏泌尿系统& ?7 \) k2 K! }& I9 e
' h% N1 p% q3 _5 k3 `fluid intake。喝了多少水。
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6 ^1 F# O! N, M& @7 cFluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。
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Urine output/IDC。尿量/尿管。
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/ c; e1 j/ a7 V5 mColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
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Continence。是否失禁。
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Skin condition 皮肤. @: F. h5 \1 F1 Q7 Z( n
3 f9 t( x% H" s5 I5 M8 k8 a7 CGeneral condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。+ n# V! L! n; h% z- Z: E
3 q9 h3 x4 Q O, v6 QPressure areas。有无褥疮。
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。* d1 A% F; o. q Q0 l$ K# V
0 g- ~5 W. n, qRash，discolouration，bruising。
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( ^9 t- A, c) v, y4 ZWound/Skin tear.: k; P* m1 z% K7 J( j6 F1 a" ]7 r
$ o1 @, {, Z: y+ V5 ~4 Q* XWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。" D& U. @% c2 ~0 B: U
, m2 d T+ F+ M& n7 M, Z6 SDrain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况6 t2 T% j5 F& `8 W& b
* K9 p& q {0 ^0 I* e9 DAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。" Y, Y* U. [) |6 D% s7 J
% @8 [; ?0 B/ o- \. q" oRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.$ @: {% a9 s* \4 E5 l2 D7 Z# q
" U; s, p. s$ q* _9 _' ~, K
Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
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4 H w# H$ _$ u BFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。6 ]$ k8 {8 q, t! z. Q5 X
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Risk factors clearly documented.) ?: }4 g, @8 V; H2 }
2 q- L( X) J- P$ Y* l0 wSupervision。指数高的人总得看着。
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: A; s% I+ [7 W7 G1 |- i) [+ qHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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, w5 j2 [/ G2 mAllied Health& T+ E/ M; y$ S. r! E
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Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
5 Q5 g- ~/ f) d9 h2 e4 d# _5 S ) e5 O' U B" J! w: o
referral made。是否联系。
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. N+ Q3 F( g U8 p6 mDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.
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$ T+ _$ a1 a4 m' i7 R* l 上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！
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