澳洲护士如何写病历

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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：



0 |; b6 u% y8 o8 V" I3 j本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统


GCS Glasgow Coma Scale 满分15

% S3 V$ ^8 B* dCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

$ c2 t& t9 w4 C4 _% hPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
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& S) m4 I- o+ i3 T. CPain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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( G7 l! r1 O$ f% P1 iCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
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; x- W7 f, a2 Y: {4 ~Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。

9 p/ y" G* h( ^4 XCVS 心脑血管系统
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/ R  b6 Q) k6 d' l1 mHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
/ X7 [6 i; V/ [, {" B2 K
0 u: M+ j) `0 B& v' |' m9 q- MBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。

! l5 e8 I3 D$ b- b! l2 YChest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。

  U2 e6 K3 I- t+ X( NPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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Skin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。

Respiratory system 呼吸系统

Respiratory rate 呼吸率
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. r$ n9 |  W; k0 t6 Q2 ?Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
3 l' c/ K$ V7 a9 ?; k, _3 B: A
0 k5 x7 {4 \4 P7 wCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。

Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。

. H; E; X2 |4 |% a4 o% Q, hOxygen saturation。血氧饱和度。
$ \+ U8 [0 n9 A# u3 d
5 ^+ g( C# j5 `Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。

& _+ O) a% }/ c7 L$ D8 K, {Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。

ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
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* S  k" X3 c& z: j1 W4 eGIT 胃肠系统
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* D4 H$ \  `6 b! v* d. BTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。

BSL 血糖
4 q- r8 A. O' P5 L0 V: _& [$ Q
, w$ E# j; d# v7 w8 R8 A4 nNausea/Vomiting 恶心呕吐

Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
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abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
& @/ R0 R' `: K' f+ O* ^
0 _' a% r! u) k" A$ ]7 _2 |! BLocation of pain。
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& A+ V, l, {" ?continence。是否大便失禁。

Renal 肾脏泌尿系统

fluid intake。喝了多少水。

/ ~% g- K% y3 H/ i9 ~Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。

Urine output/IDC。尿量/尿管。

Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。

" O9 I5 p  U  F/ }/ QContinence。是否失禁。

Skin condition 皮肤

General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
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+ K1 {0 D* Q/ F1 dPressure areas。有无褥疮。

# n$ n2 D, g5 D# E7 M! u# J+ IPressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。

Rash，discolouration，bruising。

Wound/Skin tear.

9 E. W, J6 n# l9 V- k% N7 AWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。

Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况

Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。

RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.

; N8 |4 Y0 x9 }) f/ {1 x) yAssistance required。是否需要护士的帮助。

/ a' J+ \) \  V0 i; S1 m: K8 n9 O. KHygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。

Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。

; B9 V$ t+ D6 CRisk factors clearly documented.
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: c2 a6 u& a4 F$ T- [: T2 Z% R' BSupervision。指数高的人总得看着。
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High/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。

Allied Health
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Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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  P% C; o) V0 [3 i3 ?referral made。是否联系。

Dietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.


   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！