澳洲护士如何写病历

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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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: b3 Z6 }5 }' W  ^4 MGCS Glasgow Coma Scale 满分15
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+ {  Z: [2 q0 fCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

PEAPL Pupil equal and reflect to light. Size

; m: s1 T$ Z$ p) s+ B( LPain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。

8 I3 m1 z* d" k6 rCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环

Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。

CVS 心脑血管系统

% B. M2 i& X( k. i& ~- @Heart rate: rhythm, regularity.心率和心律。

, Y# P7 F% X% T+ \3 OBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
, P& y$ ~% }& B  y" _; l2 N9 Q
4 k) M+ A' B* `- F/ o  pTemperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
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Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。
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Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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2 O4 H% K2 o. ~, y* VSkin colour，warmth，moist/dry
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6 a( ~( q1 C5 F4 h+ r# ~Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
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Respiratory system 呼吸系统

Respiratory rate 呼吸率

Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
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3 c: T- `* Y7 e0 F/ \/ Z4 TCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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/ u4 \; i9 A* Z# P+ u' TSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
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Oxygen saturation。血氧饱和度。
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5 m6 c8 {2 m, ^5 h3 {Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.

" r6 V' e. Q. D2 o! A' BGIT 胃肠系统
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' ~& U$ ~8 v+ p. ^, t9 u8 q0 hTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
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BSL 血糖

Nausea/Vomiting 恶心呕吐
8 L0 |$ f+ E+ l9 v; L0 i9 C
! I. i, A$ C& s" iBowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。

abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
) i6 s+ h/ W2 [% o% I
  I: E6 }7 T+ O1 {4 v% CLocation of pain。
, m; u% V: U* G( e
7 u* A5 X0 p; X# m2 L1 x; |+ Dcontinence。是否大便失禁。
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2 D( G' _; \' o( E7 rRenal 肾脏泌尿系统

fluid intake。喝了多少水。
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Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。
+ z3 V) G. K3 J' ?# ~; n1 R
9 N8 x  R, M& R% d7 DUrine output/IDC。尿量/尿管。
, ?' [1 B! y: N
Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
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; o* }! q  l3 v% e% z) \Continence。是否失禁。

9 l$ [! d/ S% @; N7 D: B$ I- HSkin condition 皮肤

4 H2 Q% Q& V7 e1 r' YGeneral condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。

Pressure areas。有无褥疮。
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。

Rash，discolouration，bruising。
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. a6 ?7 ~1 Z' s- Y9 ]Wound/Skin tear.

Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
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Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。

* V0 |& u( z( G; n! q0 P, H: Z. _# FADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况

) L9 R2 ^- P9 eAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。

RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.
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Assistance required。是否需要护士的帮助。
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Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。

Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。

Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。

% G- F7 [+ Y3 I8 J7 Q: j$ x6 }# iRisk factors clearly documented.

Supervision。指数高的人总得看着。

2 s% g, z4 ^% y$ lHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
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( ^. ]3 P1 d* o7 e8 KAllied Health
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4 [3 J$ L- L1 J' J5 {* I/ J) |Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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5 e( E8 i" ~' l, x. K7 {referral made。是否联系。

Dietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.


8 t) J" E- F8 C# ?! F; q   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！