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微信扫码订阅澳大利亚留学生报 - F/ \& y8 R+ `# |4 V& z. q# c, _
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; u' H2 {. r# T% C澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：- n$ m8 }; Q1 t/ y
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) ^3 N+ q( F" o- G本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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GCS Glasgow Coma Scale 满分15
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! G' ?- R* I& k" v- M0 VCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated
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PEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
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Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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: E; P* w( D, K) Z% q' fCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环# q" {! K' c0 A1 t( B* T
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。& f3 _( P7 ]& A+ w5 s6 B
4 c" _! G( o% DCVS 心脑血管系统, R% _1 v+ G% |/ J) {+ X
' @/ G1 G2 d2 @/ D7 a0 d GHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。. m, b* S! I' F3 |; M0 a0 T
* x# e; I$ J D8 ~; KBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
, c U r% h P8 L2 V& I " h \$ Q0 [6 N. H4 B7 ?/ b3 m/ m
Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。0 l# I3 e' n3 ]% Y! {0 F6 c7 D
! E- Q8 r- |" p) ]% v
Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。5 C( \& p; d, S' G/ x3 r/ h3 {
, |+ S6 r [ R
Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
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Skin colour，warmth，moist/dry8 y& F1 w$ z) |2 ^3 C( }
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
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- }+ W* x4 ~ N5 @! m. r1 qRespiratory system 呼吸系统2 Y; Q+ U2 Q% T& o" l" \
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Respiratory rate 呼吸率9 i1 |; t1 { W- p
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Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。/ ?8 \ w2 u6 P; ]$ l
) H) N }9 r3 V( L3 _5 rCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。# J. I7 _. A' ^9 B$ p
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Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。1 D v7 v; }+ |7 O8 ^
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Oxygen saturation。血氧饱和度。$ J. O$ x" r' Z* \' B. z$ J
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。+ a# f k2 [' j- P
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Auscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。
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ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.* x$ l" u/ ^8 ]# J7 p( k6 ?3 M
/ j+ v% w M1 x9 u" h$ jGIT 胃肠系统
" h/ V1 l+ i( h0 r& ?0 d ! G+ {: F/ e4 n2 g
Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
, N7 O5 J% Z& M 5 `) ?+ g7 Z6 O. Q7 G
BSL 血糖
* o3 l+ N3 @! P# z) M4 }7 x 7 ]: L8 h$ W/ q2 M! @# U- O; Q
Nausea/Vomiting 恶心呕吐+ _" X. E _9 K. ?5 p! l% @* ?2 ^2 F9 N
+ i# c( K2 h, Y. _: Q+ Z5 t
Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
, y3 @8 M& v3 w P* i 6 Z' f* a8 z y6 }" A
abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。& b1 B- s+ b a) c8 q
0 L5 j; \8 X5 ILocation of pain。
' h5 l2 c2 @ ~3 d. `/ @- u & p8 X) F$ p- ^! \8 u
continence。是否大便失禁。: h0 ^) Y; Q+ {2 ]3 x9 r
. T% @+ e+ b3 \& j2 I0 l5 E" b7 ^
Renal 肾脏泌尿系统7 z4 }; x7 r; v, J
. J% u/ W* [9 B* |2 dfluid intake。喝了多少水。* z' N, D% M; [7 ^* L+ ~ V F
! ?6 O* n* }# X) ]4 e0 K dFluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。. H# B1 K: z+ d; y& m& o* u! }
% r6 k- J# Q9 w& l8 P2 EUrine output/IDC。尿量/尿管。
0 [( Y; e, j6 n1 ]" I9 c8 U
: V& K5 ^4 _3 \0 P3 y, A% vColor， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
- k! I! V$ P$ o/ H5 D 8 ~. C8 }# m. o: w$ q$ Q" j% p) R
Continence。是否失禁。. @7 w5 R/ T: y( D6 v* r# Z8 ?
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Skin condition 皮肤$ o/ j) Y- z* Y& \: a% C2 ?
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General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。3 W; s0 @$ }6 I B
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Pressure areas。有无褥疮。. C& z. A( N6 I2 u* W' i" j7 ]
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Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。 }, k- N. z/ M1 _
0 T0 o- c0 J6 {& c! u# Z* u9 BRash，discolouration，bruising。
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Wound/Skin tear. [" j- ?6 d D6 q/ M1 y
& S1 u' T* O. A5 `+ pWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
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. ?. \1 E5 k. g! D. [8 [& y2 v7 d: F' }8 IDrain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。
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ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况' V5 X! Y1 ~* y- @1 E
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Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。; k9 x7 ^7 w% b1 X+ h# N
. x/ P$ n) W& y/ y, v" H6 V2 K
RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.: i0 @7 v' J3 h. C/ A
4 _; K4 `' D* Z; o6 _Assistance required。是否需要护士的帮助。; f% v! S% [6 M+ Q! i
3 c% ?7 X1 t! ?$ E% \Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。* O, ~% U+ `& v* w5 K; g' S0 P
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Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
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8 t2 k7 d" R/ Z, q3 y# P X: XRisk factors clearly documented.
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$ [% N, O. C) T- s; q8 N, x6 aSupervision。指数高的人总得看着。- }$ r+ R" j+ j
3 A" \+ d% X9 b9 v3 WHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。# f9 c% b8 i: M: g7 `5 d
5 n2 Q U% A$ Z9 fAllied Health
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Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。
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referral made。是否联系。% W+ v4 h2 V( L
& }: ~6 \# c* I" M+ E0 s; gDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.
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上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。
联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！
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