澳洲护士如何写病历

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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：


; z1 Z4 n; q2 @( ?% V6 M: K
本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
9 g7 Y2 _4 e" v2 p4 J# z4 q

  Q. [8 @7 g, H+ wGCS Glasgow Coma Scale 满分15

6 k0 I& P# m- K$ E* h% zCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

* v; S5 k  K) d: {& V. _7 q( D4 Q% x7 NPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size

Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
5 I' i  W" n! }5 K7 e; ?
6 D6 V8 r! q6 ]) `# a7 XCommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
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CVS 心脑血管系统

; Y; ]$ ^( C0 u, }( IHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
( z5 g) m% J/ a
) [6 T2 M5 V  o: J4 lBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
7 R- m2 N" m6 S; F9 C' Y! G+ B
4 \7 h. |6 I# @" s& O" `. WTemperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
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Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。

) b5 E  e/ Q/ P1 U" Q+ C0 cPeripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。
  V! L/ m  C: c- v
Skin colour，warmth，moist/dry

Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
4 b; e! y6 w6 ]  G& V
Respiratory system 呼吸系统
( }, n- j' \; B; b1 [- |
; {8 p& f' s( \( i# fRespiratory rate 呼吸率

Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
0 X8 h9 ~1 E. o
- _- U! n. W% W4 M& v4 i2 `4 bCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
0 M$ ~5 _% k- `' T
Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
* H3 _9 i5 `* U0 d; T7 f- D8 ]
! S4 m/ d  A+ _5 WOxygen saturation。血氧饱和度。

Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
* q+ ]3 q/ R) S) S4 y
+ R! v5 F& e: ]- ^1 I% ZAuscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。

ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
4 J/ f" Z( B1 O! C
  Y6 ^# z6 t: L+ b  b; eGIT 胃肠系统
' F. M9 b- m$ N# J: b
Tolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。

) Q+ ]' ]8 Q% |4 _BSL 血糖

- V" l; n+ V3 s# Y1 W4 E0 T& Z6 }Nausea/Vomiting 恶心呕吐
/ I, I% F! w+ v( t, C) L
Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。

abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
2 U2 a' l% u7 l! q0 a$ r
Location of pain。

  y& t2 I4 R) S1 Icontinence。是否大便失禁。

! E+ s6 O, A3 X2 a- }( [Renal 肾脏泌尿系统
" ~% s' ?8 I0 s2 k$ A
fluid intake。喝了多少水。
6 r0 a4 q- z+ S+ g; m- n
% U: _7 A6 C4 o6 I  c& }1 Z, D- iFluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。

  R" O2 K. [: b# w( ^: T1 xUrine output/IDC。尿量/尿管。

  x: X8 d  c& |Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
2 F+ ~8 z% q# P
Continence。是否失禁。
, a5 f$ Y+ H, t. S8 m* b
' A9 s$ M' g- _5 a2 c( J& z" DSkin condition 皮肤

General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
1 d( J$ M( r, q2 O: p! [
Pressure areas。有无褥疮。
6 q0 c% W2 h' B8 w) N
0 e/ H; v5 R; o/ K4 n- A0 j5 jPressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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% C1 a6 p1 d, w) {# C5 p. ^, v7 TRash，discolouration，bruising。
4 M5 }& I' x% V
3 Y  T( `. Q+ k; o  WWound/Skin tear.

# B& f% D  E2 L) X9 O4 F- T! [9 LWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
, l6 P" s1 E6 E4 i" S5 v0 g
: r, H% q: q# \  ?' \2 ~' [/ d; UDrain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。

ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况

$ N7 ?. ?4 J2 o  J  c, I" P2 GAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。

4 |. H5 i9 T. l( u) K6 t0 uRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.

' J. v7 G! Z' `5 p. A3 u1 _Assistance required。是否需要护士的帮助。

$ L) O8 j: X7 b% q' N# FHygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
& f' ~! Y5 f& ?. I% \3 e& y
( h  l7 q0 V) c( i& E2 OFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。

Factors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。
: p0 ~* H0 n8 \, s8 ?
Risk factors clearly documented.

( G; }9 [9 P) j. j2 Y' j+ w. c6 fSupervision。指数高的人总得看着。

$ _% q! Q$ D1 I: {" zHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。
" @; [% S$ H/ v/ f5 t" h: A$ O
, _( s* z8 d) ^$ a' FAllied Health
' q4 m: k) x( R# D3 T3 Q0 ?
Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。

6 A+ }. Q  ?) o! ?: hreferral made。是否联系。

+ K) B& a) k4 E0 pDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.

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   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！