澳洲护士如何写病历

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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：

* g* d8 |3 I( [) Q0 v

本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统

; T1 Y" r1 s4 L. A+ A
GCS Glasgow Coma Scale 满分15

Cognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

) u8 ?3 a: n# BPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size
; t! t! k9 G7 D5 x. t
Pain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。

5 K. ~" [, S0 W" ~Communication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环

Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。
  a3 n+ ^% @+ W) p9 p: g0 q
# F! o' K! e  r7 R5 M( ?7 W/ YCVS 心脑血管系统
2 H' W$ ]4 T. G) p" n; b& q7 o5 F
/ L$ g" W1 t8 X. K9 i  d. nHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。

BP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
1 W( X, P/ u  _
. l8 j) ~* T* KTemperature：发热febrile，不发热 Afebrile。
. e+ _+ _0 Z  ^" z2 j
# ~7 ^8 E. A. E9 t) h. FChest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。

Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。

1 {/ J$ z. {- P+ r! oSkin colour，warmth，moist/dry

; x1 z! G3 _  H  qAnticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。

Respiratory system 呼吸系统

Respiratory rate 呼吸率

Depth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。
. Y# }$ {! W) y
+ C# l- x* ]& A+ t- f5 QCough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。

+ h$ M, h. S% C" }" w7 }0 v$ oSputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。
9 |3 R. ~* e/ v& `2 P( K
Oxygen saturation。血氧饱和度。

6 @* G( Y: K% KOxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。

. M3 L. V0 ]7 l! YAuscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。

ICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.
: m0 b, S: M( z) r- R$ N& X" x1 O
# F# y7 O' R% t4 cGIT 胃肠系统

, l3 i% R# j$ bTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。

7 N. m2 o' Z8 G6 o6 G9 b  @7 bBSL 血糖
8 i3 B8 @0 Z  E0 P, H/ Y
! a- s. Y( I6 j7 M$ C- X$ G5 ~Nausea/Vomiting 恶心呕吐

Bowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。
5 P) W* r& ^5 ]5 {& S6 }
abdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。

Location of pain。
' r7 s4 E) l5 |3 h0 p
continence。是否大便失禁。
. W" k5 u; ]- x, l% e4 j
: l' g" T# [) _' [( E5 O% n) ?! gRenal 肾脏泌尿系统

% ^+ [" C  ~9 G; dfluid intake。喝了多少水。
( e* [$ S+ R4 ?( T; X6 I; ]
7 c8 z+ h4 B& f0 [* p2 s* _( rFluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。

% A. e/ Q& V6 Z# _8 ZUrine output/IDC。尿量/尿管。

Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。

! A) J  i4 `0 w, t0 e8 E/ S/ c; y" EContinence。是否失禁。
# g  [; b' ?$ P" Q+ Z! ^
$ b9 T# O+ h1 I& CSkin condition 皮肤
, X$ c" F  A4 e+ ^
' z$ k* |& h$ J4 p6 n9 ^, PGeneral condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。

* e7 `4 r/ ]$ N( M" |6 yPressure areas。有无褥疮。

Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
# ~, @/ a, s0 O: V* Q/ N  Q- c
+ B* Y8 G! F1 Q# r/ F' J8 KRash，discolouration，bruising。
4 h* E6 h( K( X0 @, C# R- B
2 K8 b; Q  c  b+ m. L$ jWound/Skin tear.

& z) Z# |2 ~5 h8 \7 g# S7 d$ d6 lWound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。

Drain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。

2 j! C( `, Y9 z2 x9 Q9 U* ?ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
: W+ l) `8 K7 W1 M/ d- R8 [
Ambulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。

7 F  S4 i: b0 j2 {% E6 i5 r) I: i8 hRIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.

: J- j4 @( R% F% T* G; T- O6 wAssistance required。是否需要护士的帮助。

Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。
2 P- Q( {/ z7 h- D  y& b# O
Falls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
# U  I7 y' [4 V- N* V7 J. |3 j
8 Z: \" }/ F1 j+ s( C! c+ IFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。

Risk factors clearly documented.
: q1 S/ K8 ]0 \
# A+ O$ k3 S# H+ i. e. BSupervision。指数高的人总得看着。
( D% Q* T: s  @/ o7 L. h5 s! F0 `
High/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。

* U3 D# Z, j" ?7 W+ P, TAllied Health
( ?  {( y+ E1 [$ z
, K; @* ]. S: B. h2 ~: [Services needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。

referral made。是否联系。
8 o, M: \$ y# y8 ~9 U. Y. M
& S* G) X9 K. m. C2 wDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.

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   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！