澳洲护士如何写病历

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澳洲和中国护士一个很大的不同，就是中国护士没有很多的docu要写；而澳洲，护士要承担大量的书写病历工作描述病人的健康状况。医生也写病历，公立医院有些年轻的residence，写病历也挺长的，但是主要针对病情变化，和intervention的变化，而私立医院的大夫写的就非常简略了，也就几行而已。医生写病历也要看护士写的病历，护士病历内容和医生的病历内容写在每天的progress notes上，最后都会成为法律文件。具体内容如下：
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0 A- \6 P, W* h9 g2 O- S3 Y0 a本站：澳洲天下皆知网：http://www.tianxiajiezhi.com ； CNS 中央神经系统
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3 y2 G$ _) }8 A% M/ [% b
0 u& l2 g5 s/ d9 g+ i. aGCS Glasgow Coma Scale 满分15
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/ O6 h5 v) M# s( b: J# jCognitive state, orientated 病人是否alert and orientated

6 U2 j  k' `% M1 WPEAPL Pupil equal and reflect to light. Size

" e9 }; H, e% y5 D- cPain score, analgesia response. 疼痛评分，0-10分。止疼药是否有效。
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# P: R) t, ^5 t, J  P3 ICommunication, speech。 交流如何，是否能说话，是不是有blurred speech。Neurovascular system 外周循环
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Extremities: CWSM (Color, warmth, sensation, movement)要看远端肢体的颜色，温度，感觉和活动能力。

CVS 心脑血管系统

$ h! A3 M2 k# \# i, W2 K2 {( uHeart rate: rhythm, regularity.心率和心律。
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) Y( J7 K3 r1 ?! m  B+ w6 ^9 {& `  I) I: SBP，L/S BP。血压，躺位血压和站位血压。
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Temperature：发热febrile，不发热 Afebrile。

Chest Pain：type，location， duration。什幺样的疼痛，位置和持续时间。
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Peripheral Ciculation, oedema：外周循环，有无紫绀，水肿。

Skin colour，warmth，moist/dry
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Anticoagulants：有无抗血小板凝集的药物。
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6 f# C, T& O/ PRespiratory system 呼吸系统

Respiratory rate 呼吸率

4 i8 M7 m5 \9 {* z9 |, H! {, ^% V2 RDepth， use of accessory muscles。有无使用辅助呼吸肌。

Cough， moist/dry 有无咳嗽，是有痰的那种咳嗽还是干咳。
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Sputum production，color。有没有咳痰，痰的量，颜色，性状。

9 K  b& C1 n# M/ OOxygen saturation。血氧饱和度。
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Oxygen equipment in use。比如CPAP，BiPAP。
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/ O1 n  d! ^8 H' G( g8 H' aAuscultation of chest。 有没有wheeze湿罗音，crackles干啰音。

/ d% U+ ~4 F. YICC intercostal cathetor: swing, bubble, draining.

5 d6 i7 N( J3 A7 q: AGIT 胃肠系统

0 X& t& ~/ j; x4 FTolerating type of diet and fluids 吃喝得如何，什幺样的食物。
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BSL 血糖

Nausea/Vomiting 恶心呕吐
( h2 M& P# L6 d+ l" U; [8 k
1 F8 `* E7 h+ \5 ]- m+ O! JBowel motion，aperients given 是否大便，便秘有无给通便药。

; ~7 e% t+ Z  j! B0 P2 x3 sabdomen distension，hard/soft。腹部是否鼓胀。
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Location of pain。

" X4 p  I* f/ D8 L. Acontinence。是否大便失禁。
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, D: E  t' K7 x( J; VRenal 肾脏泌尿系统
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4 b0 E8 z" v  b. F2 Dfluid intake。喝了多少水。
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Fluid Restriction/Weight。是否有饮水限制，体重增减。

Urine output/IDC。尿量/尿管。

Color， odour， dysuria，FWT。尿的颜色，气味，有无排尿困难，Full ward test纸条尿检。
) F6 {( F3 ]# t9 N6 p' |  S
Continence。是否失禁。
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1 Z9 w& {# [& P0 JSkin condition 皮肤
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. b* O- X5 o  J2 e* `General condition。大概说一下，比如病人一看上去皮肤就是黄疸，皮肤的完整性如何等等。
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) I2 [, [( l. q5 sPressure areas。有无褥疮。

Pressure relieving care/devices。有褥疮的用什幺缓解方式。比如腿上多垫了一个枕头，帮病人翻身，皮肤溃烂的换了什幺药。
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Rash，discolouration，bruising。
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% E- `1 s4 |4 t( C" C4 E; R0 uWound/Skin tear.

Wound type, size and dressing。伤口性质，大小，和辅料。
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6 L! @1 f8 m. M; ?% j/ |# gDrain tubes，fluid/volume。引流管，引流物，量。

ADL's and safety。 Activity daily life日常生活情况和病人的安全情况
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  d- j/ K8 s4 A: H' aAmbulation， aides。病人行走能力如何，是否需要借助工具。

RIB/SOOB. Rest in Bed/Sit out of Bed.

Assistance required。是否需要护士的帮助。
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- y, b" d7 @3 ]Hygiene，shower/sponge。早起是否洗澡，还是仅是擦浴。

8 W7 L+ I, v) `- m; ?, \6 QFalls risk assessment。评估病人摔倒指数（专门表格）。
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/ a9 q# v* Z& q' w7 kFactors influencing risk identifies.哪些因素影响了病人的摔倒指数。

Risk factors clearly documented.

  g. P( x: `8 M7 h0 qSupervision。指数高的人总得看着。

- |& G, |: S, ^% Y* hHigh/low bed。高摔倒指数病人病床放到最低，以防摔下来的时候受伤。

Allied Health
" F: i3 i" Q& M
1 F# p* p) y! hServices needed and why? 是否需要这些allied health的服务，原因。

/ `; D% E$ M+ o  X5 [1 Ereferral made。是否联系。

% L/ g+ A5 L' u6 z2 KDietician， diabetes education，physio, speech pathologist, podiatrist, hairdresser.
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7 W. [: k- N. o: o7 p. ?- t' g8 r   上面列的内容非常详细，如果病人情况复杂，的确要花些时间写了。如果病人情况轻微，也不用每个系统都写的那幺详细。比如病人是进来做阑尾炎手术的，年轻人，你就不用呼啦呼啦写那幺多呼吸系统啊，心血管系统啊。最基本得写写心率，呼吸率，有无发热这些事必须的。基本上护士的工作在下班前一小时左右就要完成，然后剩下的时间就要坐在nurse station写这些东西。写一个小时是很常见的事情。有人常说，像洗澡啊，翻身啊，这些交给护工干就行了。可是，我不去看着，不去帮着，我知道病人今天情况到底怎幺样吗？那个受了六个礼拜训练就上岗的护工，她们写的出来这些内容？让她们去护理病人这不纯粹玩闹嘛。。。很多东西必须要护士亲眼看见才能写出来。。不知道澳洲政府怎幺想的。。

联系我时，请说是在天下皆知网站上看到的，谢谢！